Hp现症感染早期胃癌的内镜下诊断

01

摘要

近年来，Hp除菌后胃炎的病例越来越多，并且出现了无法明确癌症病变范围的病例。通常情况下，Hp现症感染的粘膜中更容易发现胃癌，但是不易被发现者屡见不鲜，并还经历着难以根据背景胃粘膜炎症变化特征和胃癌的组织学类型来判断病变的时期。

除萎缩性改变和肠上皮化生外，Hp现症感染胃粘膜的特征还包括弥漫性发红，皱襞肿大、蛇行，白浊黏液附着，点状发红，鸡皮样胃炎。

如果看到明显的白浊黏液附着，需彻底冲洗后再观察；

若在胃体部大弯侧观察到皱襞肿大、蛇行时，需充分给气扩张皱襞后仔细观察；

鸡皮样胃炎在Hp感染年轻女性中好发，因此应将其理解为青年未分化型胃癌的高风险因素；

胃粘膜萎缩程度越高、肠上皮化生进展时，罹患胃癌的风险会升高；而肠上皮化生弥漫性进展时可能会掩盖病变，因此仔细观察是必不可少的。

02

前言

据报道，有99％的胃癌原因与Hp感染有关，年起，针对Hp感染慢性胃炎的根除治疗纳入了医疗保险，其适应症得到扩大，使除菌治疗法进一步普及。

近来，除Hp感染胃炎及自发根除胃炎外，Hp除菌后胃炎更为普遍，根据相关报道，在这些随访病例中发现胃癌远低于非除菌病例组，实际情况也如上述。

此外，由自发根除后胃炎或Hp除菌后胃炎等Hp既往感染胃炎发生的胃癌，多由非癌上皮覆盖了胃癌的表面层，呈现为癌上皮和非癌上皮相互混合的胃炎样胃癌，因其表现为连续的低度异型性上皮，故癌症病变的范围不易明确。

通常情况下，Hp现症感染的粘膜中更容易发现胃癌，但是不易发现者屡见不鲜，同时还经历着难以根据背景胃粘膜炎症变化特征和胃癌的组织学类型（低度异型高分化腺癌、非全层性未分化型癌等）来诊断病变并判断病变范围的时期。

近年来，针对除菌后胃粘膜病例筛查的人数有所增加，同样有较多针对Hp现症感染胃粘膜的筛查。

本文主要讲述Hp现症感染胃粘膜发生的早癌胃癌病例，及其内镜下诊断方法。

I.Hp现症感染胃粘膜

京都胃炎分类通过内镜下所见特征，可在一定程度上将胃黏膜分为：

①Hp现症感染胃粘膜；

②Hp未感染胃粘膜；

③Hp既往感染粘膜。

其中，Hp现症感染胃粘膜的内镜下特征是：

全胃粘膜呈现的萎缩性改变、

弥漫性发红、

腺上皮增生性息肉、

黄色瘤和

肠上皮化生；

另外，

可在胃体部观察到皱襞肿大、蛇行，白浊黏液附着，

胃底-胃体部可见点状发红，胃窦部可见鸡皮样胃炎。

因此，除萎缩性改变外，如果内镜下观察到弥漫性发红或点状发红、皱襞肿大、蛇行，白浊黏液附着、鸡皮样胃炎，则考虑其胃粘膜为Hp现症感染状态。

另一方面，Hp根除后胃粘膜则表现为弥漫性发红和点状发红消失，鸡皮样胃炎、皱襞肿大、蛇行表现的改善，地图状发红显著化，可经常观察到腺上皮增生性息肉的缩小和消失，且有相关报道显示，萎缩性改变及肠上皮化生在长期观察中，同样也得到改善。

由于Hp现症感染及Hp除菌后胃粘膜发生胃癌的风险高，因此有必要详细观察是否存在胃癌。

Hp现症感染胃粘膜内镜下图像

皱襞肿大、蛇行，点状发红

皱襞肿大、弥漫性发红，白浊黏液附着

鸡皮样胃炎

II．Hp现症感染胃粘膜发生早癌胃癌的病例

1.白浊黏液附着

Hp现症感染胃粘膜多有白浊黏液附着于表面，尤其在活动性胃炎时期，由于粘膜大量炎性细胞浸润，故可见白浊黏液。

当白浊粘液明显粘附于表面时，彻底清洗后再观察则尤为重要，检查前使用链酶（蛋白水解酶）和二甲硅油（消泡剂）进行预处理是有效的，因为它有助于去除粘液、使其更易用水清洗，缩短了检查时间并提高了观察质量。

二甲硅油可去除泡沫状的粘液，链霉蛋白酶可分解粘蛋白（胃粘液的主要成分），从而溶解和去除胃粘液，便于冲洗和抽吸。

胃体上部后壁0-I型早期胃癌，胃体部及其病变上可见大量白浊黏液附着。冲洗后可见一直径3cm，0-I型早癌胃癌病变，其边缘清晰、隆起，可见细嵴。该病变黏膜结构尚存，未见不规则溃疡、粗大结节、粘膜下肿瘤样隆起或表面饱满感等粘膜下层浸润的表现，故考虑诊断为粘膜内病变。后续行ESD治疗，深度达M，组织病理学提示为高分化管状腺癌。

病例1：0-I型早癌胃癌

普通内镜图像

色素内镜图像

2.皱襞肿大、蛇行，点状发红

活动性胃炎表现时期，胃体部大弯可见较为明显的皱襞肿大、蛇行或点状发红改变，若给气不充分，则可能会遗漏隐藏在皱襞间的癌变，故在胃镜检查时给予充足的给气使粘膜皱襞充分伸展是十分重要的。

随着皱襞增厚，胃体部胃癌趋于增加，相较于分化型癌，未分化型癌的发生率更高。

胃体下部小弯0-IIa型早癌胃癌，胃体部大弯可见皱襞肿大、蛇行及点状发红，应用富士LASEREO系统的联动成像模式（LCI）观察可见点状发红更为显著，胃体下部小弯侧可见一直径约2cm、表面伴粗大颗粒的0-IIa型早期胃癌病变。后续行ESD治疗，深度达M，组织病理学提示为高分化腺癌。

应用联动成像模式后清晰可见点状发红

0-IIa型早期胃癌普通内镜图像

色素内镜图像

胃体中部大弯0-IIc型早期胃癌，胃体部大弯可见皱襞略有肿大、蛇行，同样可见点状发红，因胃体部未能充分伸展开，很难从远处观察到早癌的存在，接近观察后可见皱襞走行不规则，以及略微不规则的凹陷面。予充足的给气使皱襞伸展后观察，可见褪色样凹陷部、粘膜纠集及皱襞突然的中断。靛胭脂染色后其病变呈现更为明显，凹陷内可见岛状粘膜残存，考虑诊断为0-IIc型未分化型胃癌。后续行腹腔镜下幽门侧胃部分切除术，病变深度达SM，组织学病理提示为印戒细胞癌＞低分化癌，U1（+）。

胃体大弯远观图

胃体大弯的近景图

充分给气后0-IIc病变较为清晰

色素内镜图像

胃体上部前壁0-IIc型早癌胃癌，胃粘膜呈开放型萎缩性改变，胃体部可见点状发红及弥漫性发红，病变位于胃体上部前壁，其边缘不规则，呈褪色样、颗粒不均粘膜发红，中央可见白苔，伴随皱襞纠集，但未观察到明显皱襞增厚或融合，最终诊断为0-IIc型未分化胃癌。后续行腹腔镜下贲门部胃部分切除术，病变深度达SM，病理组织学提示为低分化腺癌，U1（+）。

普通内镜图像

口侧内镜图像

色素内镜图像

3.鸡皮样胃炎

鸡皮样胃炎通常多见于胃窦部至胃角部，多合并有胃癌发生。

Kamada等人对29岁以下鸡皮样胃炎患者例（男性48例，平均年龄27.7岁）与Hp阳性非鸡皮样胃炎患者例（对照组，男性例，平均年龄27.5岁）进行胃癌发生率比较，发现鸡皮样胃炎组胃癌发生率为4.7%，

相较于对照组0.08%显著升高，

其比值比为64.2。

对合并有胃癌的鸡皮样胃炎患者54例进行统计分析发现男女患者比例为1：4.4，青年女性较多。

除中分化腺癌及扁平上皮癌各1例外，病理组织学类型均为未分化型癌，其中半数为印戒细胞癌。

鸡皮样胃炎好发于Hp感染的青年女性，可以理解为此中改变可能是青年胃癌，尤其是未分化型胃癌风险增加的黏膜改变。

胃体下部前壁0-IIc型早期胃癌，为四十多岁女性患者，考虑为幽门-胃窦部鸡皮样胃炎，胃体部大弯侧可见粘膜弥漫性发红及点状发红。胃体下部前壁可见一直径约2cm的褪色样凹陷性病变，凹陷表面的一部分可见发红的岛状粘膜残存，考虑诊断为0-IIc型未分化胃癌。后续行腹腔镜下幽门侧胃部分切除术，病变深度达M，组织病理学提示为低分化腺癌=中分化腺癌。

幽门-胃窦部鸡皮样胃炎

胃体部点状发红、弥漫性发红

普通内镜图像

色素内镜图像

4.萎缩性胃炎

在萎缩性粘膜中，可以看到走行粘膜深层-粘膜下层的血管透见。当萎缩性粘膜中存在早期胃癌时，易检出较为明显的隆起性或凹陷性病变，但因本身粘膜凹凸不平而很难分辨出IIb型病变。

在这种情况下，需靠发红或褪色样改变的色泽变化来检出病变，若不能透见血管时会对是否存在病变存疑，此时则需要应用靛胭脂染色，NBI或BLI来体现出色差从而判断病变；后续再行放大内镜来判断病变范围。

胃体下部大弯侧0-IIb型早期胃癌，直径约1cm、部分发红的褪色样平坦病变，因背景粘膜伴随萎缩变化，病变边界尚不清楚，BLI观察后该褪色病变边界变清晰，考虑诊断0-IIb型未分化型早期胃癌。后续行ESD治疗，深度达M，组织病理学提示为印戒细胞癌，UL（-）。

部分发红的褪色样平坦病变

因背景粘膜伴随萎缩变化，病变边界尚不清楚

BLI观察后该褪色病变边界变清晰，考虑诊断0-IIb型未分化型早期胃癌

幽门-胃窦部前壁0-III+IIc型早癌胃癌，萎缩性改变中可见不规则、边缘隆起的溃疡性病变，皱襞纠集，肛门侧溃疡边缘稍发红，呈IIc型，考虑诊断0-III+IIc型分化型早癌胃癌。后续行腹腔镜下幽门侧胃部分切除术，病变深度达SM2，组织病理学提示为高分化腺癌，UL（+）。

5.萎缩性胃炎伴肠上皮化生

由于发生肠上皮化生，其周围粘膜通常呈颗粒状，于幽门-胃窦部多见。

它是由病变的凹凸不平和色泽变化引起的，但因经常出现疣状糜烂，因此有必要加以区分。胃粘膜萎缩程度越高，肠上皮化生进展的部位，发生胃癌的风险则增加，而肠上皮化生弥漫性发展可掩盖病变，因此需要仔细观察。

胃体下部前壁0-IIa+IIc型早癌胃癌，胃体下部前壁可见萎缩性改变及散在肠上皮化生，表面白浊黏液附着显著，病变直径约3cm，呈褪色样平坦隆起型，中央可见瘢痕，病变边界不清。LCI观察后病变边界较为清晰，BLI-bright观察后病变边界更为清晰，考虑诊断为0-IIa+IIc型分化型早癌胃癌。后续行ESD治疗，深度达M，组织病理学提示为高分化腺癌，UL（+）。

胃体下部前壁可见萎缩性改变及散在肠上皮化生，病变直径约3cm，呈褪色样平坦隆起型，中央可见瘢痕，病变边界不清

LCI观察后病变边界较为清晰

BLI-bright观察后病变边界更为清晰

结束语

Hp现症感染的胃粘膜处可能会合并有胃癌的发生，因此，需要仔细观察胃粘膜的特征，从而判断胃粘膜是否存在Hp现症感染。当有大量白浊黏液于表面附着时，需充分清洗后再进行观察；当胃体大弯处存在皱襞肿大、蛇行改变时需给予充分给气，使皱襞充分伸展后观察；鸡皮样胃炎是青年胃癌，特别是未分化型胃癌的高风险因素；胃粘膜萎缩程度越严重，肠上皮化生进展的部位，发生胃癌的风险会增加；而肠上皮化生弥漫性发展可掩盖病变，因此仔细观察是非常有必要的。

Hp现症感染胃粘膜的内镜下特征是：

全胃粘膜呈现的萎缩性改变、

弥漫性发红、

腺上皮增生性息肉、

黄色瘤和

肠上皮化生；

Hp现症感染胃粘膜发生早癌胃癌的病例

1.白浊黏液附着

2.皱襞肿大、蛇行，点状发红：随着皱襞增厚，胃体部胃癌趋于增加，相较于分化型癌，未分化型癌的发生率更高。

3.鸡皮样胃炎：其胃癌发生率为4.7%，相较于对照组0.08%显著升高，其比值比为64.2。病理组织学类型均为未分化型癌，其中半数为印戒细胞癌。鸡皮样胃炎好发于Hp感染的青年女性。

4.萎缩性胃炎：易检出较为明显的隆起性或凹陷性病变，但因本身粘膜凹凸不平而很难分辨出IIb型病变。在这种情况下，需靠发红或褪色样改变的色泽变化来检出病变。

5.萎缩性胃炎伴肠上皮化生：胃粘膜萎缩程度越高，肠上皮化生进展的部位，发生胃癌的风险则增加。

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