京都胃炎分类的前世今生

概述

胃癌和H.pylori感染的关联是明确的，内镜诊断H.pylori感染的有无，在评价胃癌风险上是很重要的。“京都胃炎分类”是根据19个特征性的内镜观察结果，将H.pylori感染分类为未感染、现感染、除菌后状态。作为H.pylori未感染者的特征性内镜所见，RAC是很重要的，作为现感染者的观察结果，弥漫性发红和白浊粘液附着伴随的萎缩、肠上皮化生、鸡皮样、皱襞肿大等，作为已感染者的观察结果，弥漫性发红的消退，与此同时，有时会发现地图状发红。并且，在本分类修订版中，提出了H.pylori感染以外的胃炎、胃黏膜变化。

前言

胃炎是在日常临床中通用的诊断名称，但从临床过程分为急性和慢性，一般是指慢性胃炎。慢性胃炎的主体是组织学胃炎，主要原因是H.pylori感染，通过活检胃活检，进行病理组织学的诊断。年，对H.pylori感染胃炎的除菌治疗纳入日本保险，胃镜检查在癌症等的早期发现的基础上，准确地诊断H.pylori感染胃炎的有无，进行感染诊断，迅速除菌治疗，降低胃癌风险，降低胃癌死亡率。

在这样的时代背景下，在第85届日本消化器官内镜学会大会(年5月召开)上，在京都报告和讨论了研讨会“针对消灭胃癌的内镜胃炎的意义”以及研究会“以新的内镜胃炎、更新京都分类为目标”这2个主题，大会结束后成立了“京都胃炎分类”委员会。经过多次讨论，本委员会制作的“京都胃炎分类”以H.pylori感染状态为基准，列举了具有客观性的胃炎所见，以根据内镜观察结果评价胃癌风险为目的，年9月发行了初版[1]。之后，作为同一分类基本的观察结果没有改变，年11月出版修订第2版,提出H.pylori感染以外的胃炎、胃黏膜变化[2]。

本文中，以“京都胃炎分类”初版为和以修订第2版’为中心，包括文献性评论在内进行概述。

“京都胃炎分类”~H.pylori感染状态和内镜观察结果

“京都胃炎分类”中悉尼分类[3，4](年修订5))等，鉴于到目前为止的胃炎分类[6]和诊断[7~11]的历史，H.pylori未感染，现感染，除菌后3种感染状态，以诊断胃炎的内镜所见为基础(表1)[1]。也就是说，在日常的内镜诊疗、内镜检查中观察到的胃的观察结果，在胃黏膜的哪个局部存在，H.pylori感染是怎样的状态下，对能够以何种程度的频率进行观察进行了分类。到目前为止，“京都胃炎分类”在内镜诊疗和检查中的H.pylori感染诊断能力[12~16]，胃癌风险评价[17，18]，通过与H.pylori抗体值的组合进行正确的感染诊断[19，20]，并且，有很多关于胃炎的教育[15]也是有用的报告。

1)H.pylori未感染胃黏膜的内镜观察结果的特征

在考虑起因于H.pylori感染的内镜观察结果时，有必要理解未感染的胃黏膜所见。所谓未感染的胃黏膜所见，是到目前为止还没有感染H.pylori菌的胃黏膜，在病理组织学上，嗜中性粒细胞浸润、萎缩、肠上皮化生的状态[21，22]。由于胃黏膜没有发现萎缩，所以在胃角、胃体部小弯观察到黏膜上皮下存在的集合细静脉有规律排列的微小发红点，RAC在放大观察中呈海星状血管(图1)。RAC作为未感染胃的典型内镜图像被报告[23]，在胃底腺区域向肛侧扩张的病例中，也有在胃窦部发现的情况。除此之外，未感染胃的黏膜平滑而有光泽，粘液为浆液性，其特征在于胃体部大弯的皱襞细长笔直，有时会发现胃底腺息肉、陈旧性出血斑、线状发红以及隆起糜烂。另外，RAC的判定部位推荐在胃角部、胃体下部小弯进行，报告显示，在服用质子泵抑制剂的病例等中，胃底腺黏膜成为裂痕黏膜[24，25]，在这样的病例中，RAC变得不明确，因此可以参考上述观察结果进行综合诊断。

图1H.pylori未感染胃黏膜的内镜图像

Yoshii等人[14]在7名内镜专科医生不知道除菌史等患者信息的状态下进行了胃镜检查，按照“京都胃炎分类”，按照RAC、胃底腺息肉、线状发红、萎缩、弥漫性发红、肠上皮化生、鸡皮样黏膜、地图状发红等19个观察结果进行积极评价的结果。分析对象为例，其中未感染黏膜的诊断率为RAC32.2、胃底腺息肉7.7、线状发红4.7，RAC对诊断最有效。并且，在作者等人的研究[13]中，RAC为未感染黏膜的主要内镜观察结果(灵敏度%，特异度98.7%，正确诊断率99.1%)。

2)H.pylori现感染胃黏膜的内镜观察结果的特征

H.pylori现感染的胃黏膜在组织学上发现了淋巴细胞浸润和中性粒细胞浸润，在粘液层可以确认菌体。并且，发现伴随慢性变化的固有胃腺萎缩和肠上皮化生，也就是说，是慢性活动性胃炎的状态。在内镜观察结果中，以活动性胃炎所见的弥漫性发红、黏膜肿胀和白浊粘液为基础，除此之外，作为慢性所见，出现频率较高的萎缩，以及皱襞异常(肿大、蜿蜒和消失)、肠上皮化生、鸡皮样黏膜、黄色瘤，腺窝上皮增生性息肉等观察结果[21，22]。

A)弥漫性发红

主要是在胃体部的非萎缩黏膜上显示出具有广泛连续扩张的均等发红，不是斑驳的发红，而是没有浓淡的发红。与黏膜肿胀、白浊粘液一样，是显示活动性胃炎(组织学上反映中性粒细胞浸润)的基本观察结果，这是未感染和既往感染中没有的，是现感染胃黏膜的典型的观察结果。另外，由于弥漫性发红通过除菌治疗减轻消退，因此该消退所见可以作为内镜除菌成功的指标[26]。为了准确诊断轻微的弥漫性发红，需要一定的经验，有报告称，进行色彩强调功能LCI观察时，弥漫性发红可以识别，因此对H.pylori感染诊断是有用的(图2)[27~32]。Dohi等人[27]在内镜的感染诊断中，比较了白色光和LCI的结果，其准确度及灵敏度分别为74.2%、81.7%及85.8%、93.3%，与白色光相比，LCI观察报告显示诊断能力明显提高。另外，在上述Yoshii等人的研究[14]中，现感染黏膜的诊率为弥漫性发红26.8、黏膜肿胀13.3、白浊粘液10.2，有报告显示，弥漫性发红为最高值。

图2弥漫性发红内镜图像

B)萎缩

是H.pylori感染胃黏膜中最具特征性的观察结果，与肠上皮化生一样，不仅在现感染中，也包括除菌后在内的已感染黏膜中也可以观察到。也就是说，有报告显示，有萎缩并不意味着现感染。除菌后，在组织学上萎缩明显改善[33]，但也发现了内镜下没有改善或不变的病例[34]。在常规的内镜观察中，随着胃黏膜的变薄，胃体部小弯的皱襞消失，树枝状的血管透见像和斑片褪色黏膜等的观察结果，根据木村·竹本分类[35]诊断内镜萎缩边界(图3）。在该分类中，内镜萎缩边界在胃体部小弯侧不超过贲门的闭合型(C1~C3)和超过该类型的向大弯侧发展的开放型(O1~O3)。另外，与白色光相比，通过NBI和LCI进行胃黏膜观察，萎缩边界变得更加清晰。Mizukami等人[36]用白色光和LCI对萎缩边界的观察进行了比较研究，其结果是现感染以及除菌后，在LCI中都得到了更明确的观察。

图3木村-竹本内镜下萎缩分类。萎缩边界用虚线表示。A：C1（萎缩仅限于胃窦）；B：C2（萎缩仅限于胃体小弯的小区域）；C：C3（萎缩存在于胃体小弯的大区域，但不到贲门）D：O1（萎缩延伸至贲门），胃体萎缩边界位于小弯和前壁之间）；E：O2（胃体萎缩边缘位于前壁）；F：O3（萎缩广泛存在于前壁和大弯之间）。

分化型胃癌的发生与萎缩和肠上皮化生等有关，报告了内镜胃黏膜萎缩和胃癌风险之间的关系[37，38]。近年来，Sugimoto等人[17]以H.pylori胃炎例、早期胃癌例以及除菌后胃癌79例为对象，对根据“京都胃炎分类”进行的内镜评分进行了比较研究的结果。早期胃癌的萎缩以及肠上皮化生的评分比H.pylori胃炎显示出明显的高值，通过多变量分析，肠上皮化生和男性有明显的风险。另外，Shichijo等人[18]在“京都胃炎分类”中，关于萎缩、肠上皮化生、鸡皮样黏膜、皱襞肿大、弥漫性发红和胃癌风险，对例进行了研究，多变量分析结果显示，萎缩和男性有明显的风险。并且，除菌后发现的胃癌也不少[39]，其风险是除菌前的胃黏膜萎缩[40-41]和组织学上的肠上皮化生[40]的程度有关联的报告，在这样的病例中，除菌后通过定期的内镜进行随访观察是很重要的。

C)肠上皮化生肠上皮化生

以萎缩的胃黏膜为背景，在典型病例中发现大小不同，灰白色的扁平隆起多发[42]，横山·竹本等人[43]称为“特异型肠上皮化生”。但是，报告[44]显示，除了灰白色调黏膜以外，还可以看到组织学上皮化生，通过常规的内镜观察诊断所有的肠上皮化生也是有限的。近年来，随着图像强调内镜的进步，在白光观察中，已经到了能够诊断不能充分识别的肠上皮化生的时代。NBI放大内镜观察中的亮蓝冠(LBC)(由于短波长光反射到刷状缘而产生的蓝白光的线)作为肠上皮化生的诊断是有用的(图4)[45]。发现了在化生黏膜上皮下的脂肪滴的吸收·沉积物质的白色透明物质(WOS)(图5)[45]，据报道，LBC和WOS都是对肠上皮化生的内镜诊断有用的标记[47]。Ono等人在LCI观察中，将肠上皮化生被观察到薰衣草色的情况作为lavendercolorsign(LCS)(图6)进行了报告[48]，对白光以及LCI观察中的肠上皮化生的筛选进行了研究的结果,白光为19.0%，LCI为91.4%，LCI对诊断有效。并且，近年来Ono等人[49]报告，通过喷洒l-mentholLCI观察肠上皮化生更加明显。Osawa等人[50]和Takeda等人[31]报告称，报告显示，BLI观察同样对肠上皮化生的诊断也是有用的。

图4肠上皮化生内镜图像

图5肠上皮化生内镜图像

图6肠上皮化生内镜图像

D)鸡皮样（结节样）黏膜

就像剥去鸡毛后的皮肤一样，在胃黏膜上密集地发现了均匀的颗粒状隆起，称为“鸡皮样胃黏膜”，多在胃角部到胃窦部观察发现[51-52]。以往，认为年轻女性中较多的生理性现象，虽然被理解为病变的意义很少，但是通过之后的研究，鸡皮样胃炎（结节样胃炎）是H.pylori菌的首次感染引起的过剩的免疫应答，是好发于H.pylori感染阳性的小儿和年轻人的胃炎的一种形态[51-52]。并且鸡皮样胃黏膜并发消化性溃疡和胃癌等的病例被报告[53~55]，鸡皮样胃炎（结节样胃炎）作为年轻人胃癌，特别是未分化型胃癌的发生母地而备受

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