功能医学专业分享功能医学辅助干预患者
作者
陆小平
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Naya
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难度：★★★☆☆类型：案例交流字数：4,
案例
吴女士，80岁，年8月19日因纳差（食量减少）、乏力来院就诊。
病史：年确诊肺癌，未行手术、放疗治疗，应用靶向药物（克唑地尼）治疗七年，年复查肺CT结果（每年复查）显示肺癌较前无明显变化。2个月前出现纳差，无食欲，家人每天强制其进食2-3两（主食），拒绝肉、蛋、奶类食物；精神差、无力，喜躺；三天一次球形大便；经常干咳、有时伴胸闷；未称体重，家人反馈变瘦；无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛。
既往史：高血压
就诊时：血压/60mmHg，精神萎靡不振，走路需要搀扶，基本不外出活动，在室内以坐和躺为主。
临床检测结果：
血常规：
项目
结果
血红蛋白
红细胞压积
33.2/35%
红细胞体积分布宽度
46.2/46
血小板体积分布宽度
7.5/9
大血小板比率
11.9/8%
单核细胞百分比
46.7/50%
维生素D：37.3ng/ml
生化：
项目
结果
项目
结果
项目
结果
ALT
27
AST
29
TP
69.2
ALB
30.8/35
PA
/
CH
3.84
LDL
1.84
TG
0.38
TBIL
6.4/5.1
CHE
3.1/5.0
GGT
68/35
LDH
/
BUN
10.36/7.4
Cr
/
UA
/
Ca
1.98/2.12
____家属述求：
改善患者食欲、精神状态，最好能延年益寿；
拒绝抽血多、创伤大和复杂的检查；
不接受输液等复杂治疗。
可能引起无食欲、精神差的原因：
1、肺癌本身？
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其患病率占我国常见20种肿瘤疾病的第一位。
肺癌本身产生的细胞因子可刺激和诱导宿主免疫细胞产生各种细胞因子，导致糖、脂肪、蛋白质代谢异常，引起营养不良。
肺癌是营养不良发生率最高的肿瘤之一，晚期患者营养不良发生率可高达30%以上。
分析：患者患肺癌7年，可见肺癌本身是引起精神、食欲差的原因之一。
2、肺癌胃转移？
患者近期出现消化道不适的症状，应考虑是否发生肺癌胃转移——经胃癌miRNA基因检查，结果提示为“低风险”，故排除肺癌胃转移可能。
3、治疗肺癌靶向药物副作用引起？
克唑替尼是治疗肺癌的靶向药物，可引起消化系统出现不良反应，如恶心、呕吐、消化不良等，患者应用靶向药物治疗7年，并且随着患者年龄增加，消化系统功能减退，机体对药物副作用越发敏感，同样会引起患者食欲和精神变差。
4、老年人消化和吸收功能减退？
随着年龄增加，老年人与青壮年时期相比，各生各个理方面均会发生明显变化，消化系统生理功能（图1）会在老年阶段出现全面不同程度的下降和减退，因此，会引起患者精神、食欲变差。
图1：老年人消化系统生理功能改变
老年肠道微生态变化
老年肠道微生态会随着时间推移及老年消化系统生理功能改变而变化。
肠道菌群与年龄、饮食、服用药物、个体差异及免疫功能状态等有关，其中年龄是影响菌群构成的重要因素之一，不同年龄段的人群，肠道菌群构成比例各有不同，如出生时，肠道内有益菌和中性菌约占95%，有害菌约占5%，但多数人临终时肠道内有益菌约占5%，有害菌和中性菌约占95%。
肠道菌群有助于维持宿主的“健康状态”，随着年龄增加，肠道内的细菌总数及多样性随之减少，促炎细胞因子比例逐步上升，导致老年人各种生理功能衰退，疾病和易感染率升高。
随着年龄增加，肠道有益菌（如双歧杆菌）会不断减少或消亡，有害菌不断增多，加上不良饮食习惯和低纤维饮食等原因，易引起肠道菌群失衡，诱发消化不良所引起的营养缺乏、精神变差、免疫力降低等症状。
建议：停用靶向药，鉴于患者肺癌病情相对稳定，食欲较差、体弱，建议停服克唑替尼，减缓药物副作用所引起的胃肠功能减弱；结合功能医学综合调整，改善患者食欲、支持营养、提高免疫力，带瘤生存。
带瘤生存目标：并非消灭肿瘤，或让肿瘤体积缩小，而是希望肿瘤处于不活跃状态，慢慢进入良性和休眠状态。带瘤生存时，需改善患者食欲，鼓励进食，补充营养，增强体质，提高免疫力，与肿瘤抗衡，给治疗肿瘤带来更多的时间和机会。
功能医学治疗目标：增加患者食欲，改善精神状态。
功能医学检查：
MTHFR基因检测：
CT、A66G位点为杂合子突变，表示患者生理代谢功能会受影响。
尿液有机酸代谢：
脂肪酸代谢标记物：乙基丙二酸水平升高，当肉碱或维生素B2不足时，会使乙基丙二酸升高，导致细胞不能有效地将脂肪转换为能量，需及时补充肉碱及/或维生素B2。
线粒体能量代谢标记物：顺式乌头酸水平升高，提示能量产生不佳，当其水平过高时可影响尿素氮和肌酐结果，引起患者生化指标升高；苹果酸水平升高，提示体内辅酶Q10不足。
神经传导代谢标记物：高香草酸水平升高，提示荷尔蒙和神经传导介质的神经系统过度活跃；喹啉酸水平升高，则提示机体免疫系统中的炎症反应过度活跃所引起；5-羟吲哚醋酸水平降低，提示机体内的必需氨基酸如左旋色氨酸减少，或胃酸和胰腺酶分泌不足。
肝毒素肝脏解毒标记物：杏仁酸水平升高，原发性高血压伴有肾小动脉硬化时，可引发杏仁酸水平升高；苯基乙醛酸水平升高，提示肝代谢功能异常，可引发患者生化指标异常。
肠道菌丛失衡标记物：苯甲酸、苯丙酸、对羟基苯乙酸，是肠内坏菌的毒素产物。健康状态下，肠道内的有益菌可产生B族维生素，为免疫功能提供刺激，当胃酸和消化酶分泌或饮食中含纤维素不足时，机体不太容易消化大分子蛋白质等物质，易导致有害菌群过度繁殖而释放毒素影响机体的代谢和食物消化。
酵母菌/霉菌标记物：柠苹酸和酒石酸水平升高，表示酵母菌或厌氧菌过度增生，可引起机体炎症。
营养元素分析：
营养矿物质：钙含量降低。钙是体内宏量元素，具有重要的生理功能，如参与机体凝血和激素分泌过程；具有维持体液酸碱平衡及细胞内胶质的稳定；还是体内多种酶的激活剂，保证人体各器官能够正常运作；维持神经和肌肉活动，调节心率，促进铁代谢等，但是低钙可引发骨质疏松症、凝血机制障碍、肌肉痉挛（抽筋）等问题，患者体内钙含量较低，生理功能可能会受到不同程度的影响。
微量元素：铁蛋白水平升高，提示机体内的自由基水平增加，可引发机体炎症；钼水平升高，可导致尿酸升高、体重下降等；铜与锌两者之间具有拮抗作用，其比值增加会导致各种疾病的产生，如肺癌患者的血清Cu/Zn比值容易升高；铝水平升高可引发肌肉抽搐、贫血等多种疾病；铋是机体内的微量元素，不易吸收，铋水平增加，且长期在体内累积，易引起铋中毒，如尿毒症、记忆力变差等。
慢性食物敏感：
结果提示患者对多种食物敏感受。
图2：肠道模拟图
正常情况下肠道环境为（图2）左侧健康状态，当某种因素如不良的饮食习惯等，会引发肠道环境改变，产生炎症（图2），患者年龄增大，又患有肺癌，常年服药，及对多种食物不耐受等因素均可破坏肠道环境，引起肠漏，诱发免疫失衡以及消化不良等问题。
老年消化不良
较为常见，其临床症候群包括：持续性或反复发作性的上腹部不适、无食欲、饱胀、早饱、灼热、隐痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻、便秘等症状。分为：
功能性消化不良（FD），指经上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均无明显异常；
器质性消化不良（OD）指存在明显异常或疾病。
功能性消化不良（FD）
其发病机制包括胃肠动力障碍、胃排空延迟、胃酸分泌异常、内脏高敏感、精神心理因素等。结合患者情况具体分析为老年生理改变所导致的消化功能减弱而引起的消化不良。另外，消化酶分泌不足也可导致老年功能性消化不良。消化酶不足可分为：
消化酶绝对不足：消化腺体分泌不足、消化腺本身病理状态和/或调节性分泌减少。
消化酶相对不足：肠内的消化酶与食物同步失调、消化腺体排泄障碍和/或食糜协调障碍。
治疗原则以对症治疗为主，如：胃动力障碍（促动力剂）；胃酸分泌异常（抑酸剂）；胰腺外分泌功能异常（胰腺酶替代治疗）；HP感染（四联杀菌）；精神心理因素（精神治疗）。
分析：患者出现消化不良可能是由胰酶分泌相对不足所导致，可适当进行补充和调整。
老人膳食指南：
老人的膳食首先要保障是一般人群膳食指南标准；
要求：营养均衡，食物丰富多样，即谷类为主，粗细搭配，多吃蔬菜、水果和薯类；奶类、豆类或其他制品；保证适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；减少烹调油用量，少食多餐，吃清淡少盐、软烂易消化的食物。
结合患者相关检查，可适当少量补充叶酸/B12、消化酶、液体锌、儿童益生菌等营养素，并观察服用后有无不适症状。
老年器质性消化不良（OD）
分类：胰腺相关疾病，如急或慢性胰腺炎、胰腺囊性纤维化、胰腺肿瘤、胰腺切除术后；非胰腺相关疾病，如胃肠疾病、糖尿病、肝胆疾病、其他疾病等。
发病机制：胰腺相关疾病是由胰腺各种疾病所导致的消化酶绝对和相对分泌不足而引起的临床症状，如食欲不振、早饱、嗳气、腹胀、脂肪泻等；非胰腺疾病则是由其他疾病所引起的消化不良，特别是老年人萎缩性胃炎发病率增加，80岁以上人群中发病率可达50-70%，原因与老年人胃酸分泌减少或HP感染相关的胃体萎缩性胃炎导致胃蛋白酶活性降低相关。
图3：非胰腺疾病相关消化性消化不良发病机制
分析：目前患者没有胰腺方面的相关疾病，但有非胰腺疾病和肺癌，及长年服用靶向药，对其消化不良也有直接影响。
老年性消化不良临床治疗策略：迅速缓解症状；提高生活质量；对因对症治疗。
罗马Ⅳ建议：进行生活方式调整；应用抑酸药物；促动力药物，加速胃排空；胃底舒张药物；抗抑郁药；心理治疗；中药治疗等，结合患者具体情况分析后，发现多项建议不适合患者。
功能医学干预靶点：促进肠蠕动、恢复肠功能；助肠消化吸收；重建肠道菌群；修复胃肠粘膜；抗炎；调节免疫功能。
综合评估后建议患者进行肠道5R干预疗法，如祛除不耐受的食物；补充缺乏的酶及胃酸；重新接种益生菌；积极修复肠道；重建肠道免疫平衡等。
图4：食物轮换表
针对患者存在的多种慢性敏感食物，制定个性化的食物轮换表（图4），表内需祛除相关不耐受的食物，并让其家人积极配合，进行四天饮食轮替计划；还可通过植物营养鸡尾酒（蔬果汁）给患者补充营养；另外，每餐营养按照：1/2蔬菜、1/4肉类、1/4碳水化合物等比例进行分配，少食多餐，确保患者均衡营养。
功能医学干预方案
功能性营养素处方：
第1个月
草本杀菌（液体）、消化酶、益生菌、叶酸/B12、复合维生素B、锌（液体）、肠道修复粉
第2个月
草本杀菌（液体）、消化酶、益生菌、叶酸/B12、复合维生素B、锌（液体）、肠道修复粉、维生素C、鳕鱼肝油
第7个月(疫情影响中断了几个月)
消化酶、叶酸/B12、维生素C、核糖辅酶Q10、儿童营养粉、膳食纤维
……
第13个月
消化酶、乳清蛋白、益生菌、维生素C、锌、核糖辅酶Q10、儿童营养粉、牛磺酸
第14个月
消化酶、乳清蛋白、益生菌、维生素C、锌、核糖辅酶Q10、儿童营养粉、牛磺酸
效果评价：患者通过2个月功能医学个性化处方干预后，食欲明显改善，并开始主动进食肉、蛋和奶等；干预6个月后，精神状态明显改善，行走不需别人搀扶，且主动要求做饭给家人吃。
-09-02临床检测复查
血常规：
项目
结果
血红蛋白
红细胞压积
33.2/35%
红细胞体积分布宽度
46.2/46
血小板体积分布宽度
7.5/9
大血小板比率
11.9/8%
单核细胞百分比
12.7/8%
生化：
项目
结果
项目
结果
项目
结果
ALT
54
AST
45
TP
74
ALB
33/35
PA
/
CH
3.84
LDL
2.26
TG
0.36
TBIL
4.8/5.1
CHE
3.1/5.0
GGT
8/9
LDH
/
BUN
9.66/7.4
Cr
/84
UA
/
Ca
2.04/2.13
CRP
11.49/8
__反馈：患者目前食欲、精神状态明显好转，生活自理，大便成形，年复查肺癌CT结果较去年无明显变化，生化指标肝肾功能明显改善，恢复正常，但是其它指标处于平稳状态，变化不明显，仍未服用靶向药。
总结
经过植物杀菌、祛除不耐受食物、少量轮换饮食；替换益生菌、补充胃酸替代物和消化酶；鼓励进食优质蛋白和氨基酸奶粉，进行营养免疫支持等综合调整后，患者进食意愿好转，走路无需搀扶，可适量活动，精神状态明显好转，家属较为满意。
达到功能医学干预目标：患者食欲增加，精神状态明显改善。
遗憾：受疫情影响中断了几个月治疗；治疗期间未见到患者本人，每次均是由家属反映患者情况；治疗中多次与家属沟通，均拒绝带患者复查生化，每次无法掌握患者的实际情况，只能根据家属的诉说调整治疗方案。
往期回顾
??功能医学辅助肿瘤干预原则：营养和草药与肿瘤治疗药物相互作用
??人体的肿瘤土壤如何改变？——树岩医生谈功能医学
??美国功能医学新技术分析｜肿瘤治疗中的功能医学辅助干预发展趋势
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