mNGS明确吸入性肺炎病原体一例

一、病史简介

患者

男性，64岁，常德人，于.10.03入湖南医院皮肤科。

主诉

全身红斑、风团1天。

现病史

患者精神状态极差，家属代诉，患者1天前无明显诱因出现红斑、风团，伴瘙痒，皮疹可自行消退，不留痕迹。自行予枸地氯雷他定片口服后，皮疹仍有反复，无喉头梗阻感，无畏寒发热，无心悸胸闷，无腹泻。来我科就诊，以“荨麻疹”收入院。既往糜烂性胃炎，近半月有反复的反酸、嗳气，剑突下疼痛。自患病以来，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便如常，体重下降约5kg。

既往史及个人史

既往有血小板减少、左锁骨下动脉斑块，糜烂性胃炎，膀胱癌手术史，年9月有肺癌手术史，术后病理提示为：右肺上叶微浸润腺癌,无外伤史,无输血及血制品史,无药物过敏史,无食物过敏史。

生于原籍,长期居住本地,无疫区居住史。无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史。有吸烟嗜好已戒烟（具体不详）。有饮酒嗜好，已戒酒（具体不详）。

二、入院检查

体格检查

T37℃，P94次/分，R20次/分BP/65mmHg。发育正常,营养不良,自主体位,面容红润,神志清楚,体查合作。全身皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无触及。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,双侧肺呼吸运动度正常,双侧肺语颤正常,双侧肺叩诊清音,右侧肺呼吸音低,未闻及肺部啰音。心前区无隆起,心尖搏动点于左第5肋间隙锁骨中线内0.5cm,心浊音界正常,无震颤,无心包摩擦感,心率94次/分,节律整齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查

10月03日动脉血气：酸碱度7.，碳酸氢根浓度21.7mmol/L，二氧化碳分压31.1mmHg，氧分压.0mmHg；血沉mm/h；肝功能：白蛋白35.0g/L，白蛋白/球蛋白1.03，余正常；电解质：钠测定mmol/L，氯测定97.6mmol/L，余正常；

血常规：血红蛋白.0g/L，白细胞计数11.19×10^9/L，中性粒细胞百分率82.6%，血小板计数×10^9/L；超敏C反应蛋白测定.50mg/L。

辅助检查

肺部CT：右上肺改变，结合临床必要时进一步检查；主动脉及冠脉硬化；右侧胸腔积液。心电图：大致正常心电图。

图1肺部CT(.10.03)

三、临床分析及初步诊断和治疗

病史特点

患者老年男性，因全身红斑、风团1天入院。患者有糜烂性胃炎，膀胱癌手术史，肺癌手术史。

辅助检查：肺部CT:右上肺改变，结合临床必要时进一步检查；主动脉及冠脉硬化；右侧胸腔积液。心电图：大致正常心电图。

入院诊断

1.急性荨麻疹

2.右肺上叶微浸润腺癌术后；

3.膀胱癌术后；

4.慢性胃炎

主要治疗

1.皮肤科护理常规，二级护理，陪护，清淡饮食；

2.完善三大常规、肝肾功能、电解质、腹部彩超等相关检查；

3.暂予以抗过敏、护胃等对症治疗，根据病情变化调整治疗方案，必要时请相关科室会诊。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

.10.05

对患者进行抗过敏治疗，患者明显好转。但治疗期间，患者剑突下不适未缓解，轻压腹痛，乏力，消化科会诊，建议完善胃镜检查。患者于10月5日行胃镜，提示：胃多发溃疡：胃潴留。患者行胃镜检查后突发呼吸困难，喘息不适，有呛咳。心率次/分，呼吸33次/分，血压/87mmhg，SPO%，神志清楚，精神极差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。急查动脉血气：酸碱度7.，氧饱和度85.6%，二氧化碳分压33.1mmHg，氧分压57.5mmHg，碳酸氢根浓度15.7mmol/L，乳酸浓度2.50mmol/L。

检查后出现呼吸困难，动脉血气提示I型呼吸衰竭，考虑误吸可能，经ICU会诊，家属同意后气管插管后转入ICU继续治疗。

入ICU后诊断考虑：1.吸入性肺炎？I型呼吸衰竭2.急性荨麻疹,3.右肺上叶微浸润腺癌；4.膀胱癌术后；5.胃溃疡伴潴留。

.10.06

纤维支气管镜检查：予以利多卡因气道内滴入后，从气插管进镜，镜下所见主气道通畅，粘膜稍有充血水肿，隆突无水肿，左右支气管及各分支通畅，粘膜稍有充血水肿，见少许黄色稀薄痰，予以充分吸除。支纤镜检查过程顺利。

床旁重症超声检查：患者右侧上蓝点A线,下蓝点可见B线，PLAPS点B线，左侧上蓝点A线,下蓝点B线、PLAPS点B线，下腔静脉17.8mm，变异度小于30%，心脏收缩情况尚可。

血流动力学监测:股动脉置管后行PICCO监测:CI3.43L/min/m2,GEDIml/m2,ELWI13ml/kg，SVRI，心输出量及容量正常低值，肺水增多。

心电图：窦性心动过速。胸部正位片：肺部炎症可能，建议进一步检查，左侧胸膜炎。

血常规：血红蛋白.0g/L，白细胞计数11.17×10^9/L，血小板计数×10^9/L；输血前四项正常；降钙素原28.39ng/ml，血浆D-二聚体31.18mg/LFEU；凝血功能：活化部分凝血活酶时间48.70S，血浆纤维蛋白原7.07g/L；肝功能：总蛋白54.6g/L，白蛋白25.5g/L，C-反应蛋白.66mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶26.60U/L，肌红蛋白.80ng/ml；肾功能：尿酸μmol/L；淀粉酶U/L；尿液分析：10月07日尿葡萄糖3+，尿红细胞镜检(RBC)1-3/HP个/HP，尿潜血1+。

.10.07

血气分析：酸碱度7.44，氧分压mmHg，二氧化碳分压25mmHg，碳酸氢根浓度16.6mmol/L乳酸浓度3.9mmol/L。

考虑吸入性肺炎所致脓毒症，ARDS，脓毒性休克给予重症监护，机械通气；患者有明显气促，畏寒及寒颤，ABG示I型呼吸衰竭，需使用强有力抗生素美罗培南抗感染治疗；护胃、营养支持、补液、维护器官功能及内环境稳态等对症支持治疗。

和患者家属沟通后，及时送检血和痰进行mNGS测序及培养。

.10.09

基因检测回报：痰检出肺炎克雷伯菌，光滑念珠菌及白色念珠菌；血检出肺炎克雷伯菌。

.10.12

细菌室培养结果回报：痰为肺炎克雷伯细菌感染；多次血培养无菌生长。

患者反复发热，查痰及血中均有细菌，亦可见真菌，故根据基因监测结果，今调整抗感染方案，联用“美罗培南+替加环素+伏立康唑”抗感染治疗。

根据痰及血标本细菌基因检测结果调整抗感染方案后，患者病情逐步改善，脱呼吸机，呼吸平稳，后转呼吸科继续治疗，现已平安出院回家休养。

五、最终诊断与诊断依据

最终诊断

1.吸入性肺炎重症肺炎ARDS脓毒性休克；

2.急性荨麻疹；

3.右肺上叶微浸润腺癌术后；

4.膀胱癌术后；

5.胃溃疡伴潴留。

诊断依据

患者因“全身红斑、风团1天”入院，行胃镜检查后突发呼吸困难，血气分析提示I型呼吸衰竭。考虑：吸入性肺炎，呼吸衰竭。对患者痰及血液样本进行mNGS检测和传统培养，病原体明确。

六、经验与体会

对于重症感染患者，使用mNGS检测手段较传统细菌室检测能够更早地发现病原菌，同时，能够检出传统培养可能漏检的病原微生物，并且对于精准治疗有非常积极的意义。所以选择合适的病人，合适的时机，及合适的样本来进行检测更有利于患者的后续治疗。

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