第二周内镜报告与学习体会

医院

李志勇医师

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学习报告与体会

内镜所见：

距门齿约为20-25cm3-8点位食管可见一局限性隆起，隆起表面黏膜粗糙、糜烂且碘染色阳性，隆起处质硬，隆起处食管腔偏心性狭窄，内镜通过尚顺利。

超声内镜检查示：

隆起处食管壁内可见一横截面积大小约为31.7mm×29.7mm的低回声占位。累及食管壁全层，该占位回声不均匀。边界不清楚。与主动脉、椎前筋膜关系密切、分界欠清。距门齿约为35cm食管后方可探及一变异血管，自主动脉发出，入肿物消失，血管内可见大小约为7.5mm×6.0mm的中等偏低回声占位。距门齿约为20cm左侧气管食管沟可见1枚大小约为4.0mm×3.5mm的淋巴结。

超声内镜诊断：

1、食管局限性隆起（距门齿约20-25cm），隆起处食管壁内低回声占位，累及食管壁全层，侵及主动脉及椎前筋膜待除外，考虑恶性占位，建议必要时可行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）进一步明确诊断。

2、主动脉分支变异及血管内瘤栓形成。

3、左侧气管食管沟淋巴结，警惕转移。

心得体会：

该病例检查前复习辅助检查：胸部增强CT：1、食管胸上段肿物，考虑食管癌，伴有外侵，范围如上述。2、奇静脉充盈缺损，倾向栓子形成。3、病变食管周围、左侧气管食管沟淋巴结，警惕转移。余纵隔、膈肌脚后多发小淋巴结，请随诊。4、双肺散在实性小结节，请随诊。双肺散在炎症。5、右肾囊肿。

实际行超声胃镜检查时确实肿物来源食管，周围淋巴结肿大，警惕转移，但扫查过程中，见35cm食管后方可探及一变异血管，自主动脉发出，入肿物消失，血管内可见大小约为7.5mm×6.0mm的中等偏低回声占位，该血管非CT所报奇静脉，而是主动脉变异支，而主动脉变异分支，多为病理情况，追踪后发现可能为肿物滋养动脉，进一步证明恶性可能性大，体现了超声内镜的优越，可以动态扫查，追踪血管，发现CT不能发现的病变，特别是超声内镜的多普勒血流成像及谐波成像、弹性成像等功能进一步帮助诊断。此病例虽然特殊，但并非罕见，需谨慎留意。

内镜所见：

循腔进镜至距肛门缘约80cm达回盲部。沿回盲瓣进入回肠远碗约15cm，所见回肠远端未见明显异常。距肛门缘约20cm结肠可见一大小约2.5cmx3.0cm的亚蒂息肉，表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大内镜示JNET分型为2A型，工藤分型为IV型（病人及家属同意暂不取活检）。所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。余所见直肠黏膜未见异常。

内镜诊断：

结肠亚蒂息肉（距肛门缘约20cm），考虑为早期癌或癌前病变，建议超声内镜检查及内镜下治疗。

心得体会：

通过此病例学习，结合带教老师以实际病例讲解、指导以及复习文献，再一次学习了结肠息肉的工藤分型、JNET分型、NICE分型以及Pitpattern分型，了解每一种分型的依据、意义及优缺点，比如NICE国际分型是基于有NBI功能而无需放大的情况下判断肠道肿物的性质。

NICE分型简单明了共分三型，分别是TYPE1、TYPE2、TYPE3，分别代表增生性息肉、腺瘤（包括表浅癌）、深部浸润癌。每个分型中有三个描述方面：分别是色泽、血管、腺管，均离不开平时内镜操作中的仔细观察，认真总结，才能做到熟练运用，对疾病做出尽量准确判断，以利于患者后续治疗。

医院

黄琳琳医师

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学习报告与体会

内镜所示：

食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为36cm。贲门至胃底体交界后壁可见一瘢痕（距门齿约为36-40cm），瘢痕表面黏膜略粗糙，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等。胃体及胃窦黏膜粗糙、变薄、散在凹陷样糜烂区（于距门齿约为47cm胃体大弯侧偏后壁、距门齿约为50cm胃体下部小弯，分别活检2块及1块）。胃窦小弯侧可见一0-IIa型病变,病变表面黏膜粗糙、糜烂，ME+NBI示分界线及不规则表面微结构及微血管构造（患者及其家属同意暂不取活检），病变处胃壁活动度良好。幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1、胃窦小弯侧0-IIa型病变，考虑为早期胃癌，建议超声内镜检查及内镜下治疗。

2、慢性萎缩性胃炎（性质待病理），以胃体及胃窦为著。Hp(-）。

3、贲门至胃底体交界瘢痕，考虑为治疗后改变，建议密切追随、定期复查。

心得体会：

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,进展期胃癌患者5年生存率不到20%，而早期胃癌（EGC）患者5年生存率高于90%。放大内镜（ME）联合窄带成像技术（NBI）有助于EGC的诊断,也有利于指导进一步治疗。

白光下发现病变是基础，早期胃癌多表现为局部颜色变化（发红或发白），局部形态变化（隆起或凹陷），黏膜粗糙不平，形成溃疡或糜烂，黏膜下血管网中断、消失，黏膜皱襞杵状增粗、融合，黏膜质脆、易出血，胃壁局部僵硬等。

大体可分为隆起型（0-I）、浅表型（0-II）及凹陷型（0-III），其中浅表型由可分为三个亚型，有浅表隆起型（0-IIａ）、平坦型（0-IIｂ）及浅表凹陷型（0-IIｃ）。白光发现可疑病变后，可应用图像增强内镜技术、窄带成像技术、放大内镜、超声内镜等进一步观察表现血管形态、黏膜微结构、浸润深度等，从而为病变的性质及治疗方式提供帮助。

根据“早期胃癌内镜下规范切除的专家共识版”，早期胃癌内镜下切除的绝对适应症为：（1）无合并溃疡的分化型黏膜内癌；（2）病灶≤3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌；（3）胃黏膜高级别上皮内瘤变。扩大适应证为：病灶≤2cm,无溃疡的未分化型黏膜内癌。

内镜所示：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门、胃底未见明显异常。胃体下部小弯侧至胃窦黏膜平薄、充血、粗糙（于幽门前区活检1块）。幽门圆、持续开放。十二指肠降部可见一大小约为1.5cm×1.0cm的隆起,基底宽无活动性，表面黏膜尚光滑、完整余所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1、十二指肠降部局部隆起，考虑为术后改变，同前相仿，建议定期复查，密切追随。

2、慢性萎缩性胃炎（性质待病理），以胃体及胃窦为著。Hp(+++)。

心得体会：

Hp感染是人类最常见的慢性感染之一，感染后不论有无症状或有无并发症，几乎均存在活动性，一般难以自发清除而导致终身感染，除非进行根除。

相关统计，我国HP平均感染率为58-64%。且胃癌的发生与HP感染的相关性是明确的，内镜诊断HP感染的有无，在评价胃癌风险上很重要。根据“京都胃炎”介绍，HP感染的胃黏膜在组织学上发现了淋巴细胞和中性粒细胞的浸润，在黏膜层可以确认菌体，并且，发现伴随慢性变化的固有腺体萎缩和肠上皮化生。

在内镜检查结果中，以活动性胃炎所见的弥漫性发红、黏膜肿胀和白浑粘液为基础，除此之外，作为慢性所见，出现频率较大的萎缩，以及皱襞异常（肿大、蜿蜒和消失）、肠上皮化生、鸡皮样黏膜、黄色瘤、腺窝上皮增生性息肉等观察结果。

目前，国内对初次根除HP的治疗方案，仍推荐为铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法。对于根除失败的HP感染，需评估根除治疗的获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌风险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主的胃炎和严重萎缩性胃炎）或有胃癌家族史，根除HP获益大。

湖北省襄阳医院

王林医师

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学习报告与体会

内镜所见：

距门齿约为23-24cm9点位食管可见一大小约1.0cmx1.5cm的局限性隆起(活检1块)，隆起宽基无活动性，隆起处表面黏膜呈绒毛样改变(活检1块)。余未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门、胃底未见明显异常，胃体下部小弯至胃窦部黏膜皱襞消失，黏膜变薄呈褪色表现,可见萎缩线，幽门前区小弯可见隆起性糜烂，中央伴白色凹陷(活检1块)。

内镜诊断：

1、食管局限性隆起(性质待病理，距门齿约为23-24cm)，考虑为壁内占位，建议本院超声内镜检查

2、慢性萎缩性胃炎:inactive-gastritis内镜表现:萎缩(C2),隆起性糜烂(性质待病理)，内镜表现评分:A(1)IM(0)H(0)N(0)DR(0)，HP(-)。

超声内镜所见：

距门齿约为23-24cm9点位食管可见一局限性隆起。超声内镜检查示:隆起处食管壁内可见一横截面积大小约4.1mm*4.7mm的低回声占位，回声均匀，边界清楚，主要起源于食管壁的黏膜肌层，隆起处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。隆起处食管壁周围未见明显肿大的淋巴结。

超声内镜诊断：

食管局限性隆起(距门齿约为23-24cm)，隆起处食管壁内低回声占位，考虑食管壁内平滑肌瘤，主要来源于食管壁的黏膜肌层，建议内镜下治疗。

心得体会：

超声内镜进来发展迅速，针对食管、胃腔等黏膜下肿物来说，超声内镜可以对病灶性质比如平滑肌瘤、脂肪瘤或癌等作一个初步判断，指导临床对疾病的诊断。还可以看病灶位于哪一层次，在黏膜层还是黏膜肌层，在黏膜下层还是固有肌层，在食道壁外还是纵隔里面，是心脏压过来还是肺压过来等问题都可以进行初步判断。

部分人其实是脊柱骨质增生压过来，觉得某区域隆起，借助超声内镜深入观察就可以大致判断其是哪一方原因。

对于肿瘤超声内镜可以进行穿刺，或进行分级，如有无淋巴结转移，或有无跟血管粘在一起。如果肿瘤跟血管粘在一起，那么手术的风险非常大，会导致切不干净，还可能会大出血危及生命。所以超声内镜对于食管、胃腔等部位的疾病诊断和治疗有非常重要的意义。

内镜所见：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为39cm。距门齿约41cm贲门局部黏膜粗糙(活检1块)，胃底及胃体未见明显异常。胃窦后壁呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜粗糙(活检2块)，瘢痕周围未见明显肿物及溃疡。

内镜诊断：

弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后

胃窦后壁局部呈瘢痕样改变(性质待病理)，考虑为治疗后改变。患者治疗前未在本院行内镜检查，无法对比治疗效果，具体请结合临床。HP(-)。

心得体会：

弥漫大B细胞淋巴瘤是血液系统的一种恶性肿瘤，属于淋巴瘤的范畴。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，而弥漫大B细胞淋巴瘤是成人最常见的淋巴系统肿瘤，也就是属于非霍奇金淋巴瘤中最常见的病理类型，弥漫大B细胞淋巴瘤典型的临床表现就是无痛性、进行性的淋巴结的肿大，常常的伴有发热、乏力、盗汗等症状。

最常见累及的部位就是胃肠道，胃或者回盲部，其他的部位也常常有发生，患者对化疗的反应是比较好的但是需要多次检查、对比对临床具有更好的指导意义，所以需要对病人做好宣教，定期复查，复查带好检查资料已备查询。

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